Entrevista a Salvador González

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga y Doctor en Medicina y cirugía por la Universidad de Málaga. Miembro del staff del Servicio de Dermatología del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York y Assistant Professor del Departamento de Dermatología de Harvard Medical Scool de Boston.

Asesor del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.

Gran experto en microscopia confocal de reflectancia. Autor de numerosas publicaciones científicas y comunicaciones a congresos nacionales e internacionales. Autor del único libro de formación de diagnóstico de tumores de piel mediante dermatoscopia y microscopia confocal. Presidente de la Sociedad Internacional de Microscopia Confocal.

Consultor e Investigador para Empresas Farmacéuticas (dermatología y cosmética) y de tecnologías (láser): IFC, Estée Lauder (Belgium), Shiseido (Japón), Procter and Gamble (EEUU), Lucid Technologies (EEUU), entre otras.

PREGUNTA- El cáncer de piel no melanoma es el tumor maligno más frecuente en población de piel blanca, con una incidencia que va en aumento a lo largo de los últimos años. En este sentido y como tratamiento para combatirlo ¿Qué efectividad y seguridad tiene la terapia fotodinámica en este tipo de patologías?

RESPUESTA- La terapia fotodinámica con metil aminolevulinato y luz roja tiene una eficacia que supera el 90 % si la indicación es la adecuada y se realiza de manera correcta. Lo fundamental por tanto es la selección adecuada del paciente que ha de someterse a este procedimiento. Las indicaciones de la terapia fotodinámica aprobadas por las Agencias Regulatorias en la Unión Europea son las siguientes:

- Tratamiento de la queratosis actínica, fina o no-hiperqueratósica, no pigmentada, en la cara y el cuero cabelludo.

- Tratamiento del carcinoma basocelular superficial y/o nodular cuando otros tratamientos disponibles sean inadecuados, debido a la posible morbilidad relacionada con el tratamiento y al mal resultado cosmético.

- Tratamiento de la enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ), cuando la escisión quirúrgica se considera menos adecuada.

Durante la iluminación se han descrito efectos secundarios locales, leves y transitorios.

Lo más frecuentes son sensación de quemazón o de picazón en la lesión, dolor y eritema. Durante la fase de curación o cicatrización, se produce eritema o edema agudo debido a la reacción fototóxica localizada, y raramente se producen ampollas o ulceración. Pueden aparecer costras, que se resuelven en 1-2 semanas.

P.- En dermatología tiene una gran aceptación por el excelente resultado cosmético en el tratamiento de cáncer de piel no melanoma. ¿De qué forma se realiza su aplicación y qué ventajas posee respecto a otros tratamientos convencionales contra este tipo de cáncer? 

R.- ¿De qué forma se realiza su aplicación? Hay que administrar un agente fotosensibilizante sobre la piel de forma oclusiva durante un periodo de tiempo, seguido de la exposición a una dosis lumínica adecuada. La sustancia fotosensibilizante se absorbe, se transforma en porfirinas que se acumulan de forma selectiva en el tejido neoplásico. La activación posterior de las porfirinas con la luz a una longitud de onda y dosis apropiada, produce liberación de radicales libre de oxígeno, que ocasionan citotoxicidad directa o destrucción de células malignas y erradican el tumor. La selectividad del tratamiento con respecto al tejido sano adyacente se basa en la mayor capacidad que tienen las células tumorales o alteradas para captar, transformar, producir y concentrar la sustancia fotosensibilizante, y su menor velocidad de eliminación. Para el éxito de la terapia fotodinámica se ha establecido y validado el procedimiento de manera precisa en cuanto a parámetros como:

- La dosis de sustancia fotosensibilizante (1 mm de grosor sobre la lesión y sobre un área circundante de unos 5-10 mm de piel sana).

- El tiempo de incubación de la sustancia fotosensibilizante hasta la iluminación. Se cubre el área tratada con un vendaje oclusivo y otro opaco durante 3 horas.

- El tipo de luz (luz roja visible de 635 nm) - La dosis de luz (37 J / cm²)

- La distancia de iluminación (entre 5 a 8 cm de la piel)

Las ventajas que encontramos respecto a otros tratamientos convencionales contra este tipo de cáncer son: el ser una modalidad terapéutica no invasiva, no quirúrgica, de fácil realización e integración en la práctica clínica, que ofrece altas tasas de eficacia, además de una buena cosmética, siendo además una gran ventaja para lesiones extensas o múltiples (áreas extensas con múltiples lesiones – “campos de cancerización”)

Igualmente, hay pacientes que no pueden o no quieren ser intervenidos quirúrgicamente (pacientes anticoagulados, con pluripatología, marcapasos, alergias a anestésicos,…), para los que se abre una nueva vía de tratamiento, no invasiva, sin cirugía, con la terapia fotodinámica. Además puede repetirse las veces que sea necesario, sin riesgos para el paciente ni morbilidad añadida, reduciéndose significativamente las tasas de recurrencia.

- No es invasiva, ni quirúrgica.

- Tratamiento selectivo ( no afecta al tejido sano).

- Altas tasas de curación (>90%) en carcinoma basocelular nodular o superficial, queratosis actínicas y enfermedad de Bowen.

- Tasas de curación mantenidas a largo plazo, disponiéndose de resultados a 5 años en carcinoma basocelular.

- Efectos secundarios limitados a reacciones locales reversibles, fácilmente manejables.

- Excelente resultado cosmético, que mejora con el tiempo.

- Técnica sencilla tras un entrenamiento (puede ser aplicada con la colaboración del personal de enfermería) - Mínimo riesgo de infecciones / complicaciones.

- Mínimos cuidados postoperatorios: analgésicos (si es necesario); evitar la exposición solar los dos días posteriores; uso de fotoprotectores solares. - El paciente puede seguir con su vida normal desde el primer día.

- Controlado por el dermatólogo, lo que garantiza el cumplimiento del tratamiento.

P.-  La sociedad conoce los peligros que supone la exposición al sol, aún así el cáncer de piel sigue aumentando cada año. ¿Qué debemos cambiar en la prevención? Pese a las campañas desarrolladas por la Administración para reducir el porcentaje de casos, observamos que el número de personas que lo padecen se incrementa ¿Qué falla en la información que se ofrece para conseguir la mentalización de las personas?

R.- El principal factor etiológico es la exposición solar, sobre todo el espectro de UVB (290-320 nm), que induce mutaciones en los genes supresores. Se da con mayor frecuencia en las áreas fotoexpuestas de personas de piel y ojos claros, a partir de los 40 años (aunque puede haber casos incluso en la infancia). Estamos sufriendo las consecuencias de nuestra niñez. Ahora mismo el que padece un cáncer cutáneo tiene aproximadamente 50 o 60 años. En su niñez no había fotoprotección ni educación solar, y estamos viviendo las secuelas de esa exposición solar, de las dosis de ultravioleta acumuladas durante años. El cáncer de piel está aumentando de forma alarmante en proporción, del 3% al 7% anualmente en España.

En España nos gusta el sol, hay mucha playa, mucha exposición, y pese a que ahora hay campañas sobre los efectos nocivos del sol y la necesidad de protección, usted lo ha dicho, el cáncer de piel sigue aumentando. Las campañas de educación todavía son pobres, tienen que ser más fuertes y continuadas, y hay que hacer buenas campañas desde el colegio. Hay estudios que afirman que más del 80% de la radiación solar la recibimos antes de los 20 años. Sin embargo las consecuencias de esta exposición solar la sufrimos a partir de los 40 años. Sería por tanto deseable incorporar formación sobre las consecuencias de la exposición solar en los planes de estudio desde la infancia, ya que es el periodo de la vida en el que más tomamos el sol El niño y el joven no tienen conciencia del peligro que supone el sol porque las consecuencias no son inmediatas, si no que se sufre al cabo de los 30-40 años.

La radiación solar es un agente carcinogénico, el carcinógeno ambiental mas importante. Se une al ADN de las células de la piel y las transforma, las muta en células cancerígenas, y además, la radiación ultravioleta destruye todas las células que sirven para vigilar el sistema inmune que protege la piel. Es el ambiente perfecto para que estas células mutadas empiecen a multiplicarse y desarrollen cáncer.

Además, el hecho de que la inciencia de carcinoma hay aumentado notablemente en los ultimos años no sólo se ha relacionado con la mayor exposición solar, sino también con la disminución en la capa de ozono, ya que una reducción del 1% de su grosor aumenta del 2 al 4 % el número de pacientes con cáncer de piel.

P.- Hace años patentó un extracto de helecho que actúa como protector solar. ¿Estaríamos hablando de un “nutriceútico” que aumentaría la inmunización del cuerpo frente a los rayos ultravioleta? ¿ Cómo actúa?

R.- Efectivamente, así es. Los mecanismos por los que este extracto de las hojas de helecho Polypodium leucotomos (PL) reduce lesiones inducidas por UV todavía no está completamente entendido. Nosotros y otros investigadores han demostrado que este agente natural es un antioxidante muy eficaz y, al menos, parcialmente trabaja atrapando especies reactivas del oxígeno y radicales libres con ventajas específicas sobre otros antioxidantes (afinidad cutánea buena tras la administración oral, inhibidor excelente de anión superóxido). A pesar de sus mecanismos de acción intrínsecos, es indiscutible que este extracto ejerce notables efectos fotoprotectores demostrados tanto en modelos preclínicos como clínicos. De esta manera:

-PL inhibe significativamente el enrojecimiento (quemadura solar) inducidao por UV

-PL protege la arquitectura de la piel y disminuye significativamente células de quemadura solar. Estas células emergen cuando han sufrido un daño irreparable en su genoma y su reducción mumérica muestra la capacidad fotoprotectora de este agente. También se ha demostrado que reduce el daño en el material genético, ADN. Esta forma de daño del ADN causado por la irradiación ultravioleta se considera el principal factor etiológico y contribuye al desarrollo de cáncer de piel, por lo tanto, la prevención de este tipo de daño es altamente deseable.

-las células de Langerhans son las células cutáneas defensivas que protegen la piel contra los virus, células cancerosas, entre otros. La exposición al sol siempre resulta en la desaparición de estas células, fenómeno que se denomina fotoinmunosupresión inducida, un hecho muy importante para la promoción del cáncer de piel. La ingestión de PL antes de la exposición previene la desaparición de estas células.

-Este extracto (a) inhibe la sobre-expresión de matrixmetalloproteinases UV en fibroblastos y queratinocitos expuestos, (b) disminuye la infiltración dérmica de los mastocitos, mejora (c) e inhibe parcialmente algunos de los daños histológicos asociados con el fotoenvejecimiento de la piel.

-Recientemente este extracto ha demostrado en humanos que tras su administración protege del daño del ADN mitocondrial inducido por radiación ultravioleta lo que sirve de nuevo para confirmar que previene el fotoenvejecimiento cutáneo.

P.- Hay investigaciones que advierten de que un exceso de protección al sol favorecería un déficit de Vitamina D, implicado en otros tipos de cáncer. ¿Qué opina al respecto?

R.- La prevención de cáncer de la piel no es la causa de los bajos niveles séricos de vitamina D por lo que abandonar o modificar las medidas fotoprotectoras no es la solución. A este respecto, yo soy muy claro en este punto y estoy muy de acuerdo con la posición de la Academia Americana de Dermatología.