¿La estética tiene realmente la culpa del aumento del cáncer de piel?

Ponente: Eduardo Fonseca Capdevila

Desde los años 80 del siglo pasado se ha reportado un continuo incremento del cáncer de piel en los países de población predominantemente caucásica, comprendiendo EE.UU., Canadá, Europa y Australia. Aunque hay pocos estudios epidemiológicos metodológicamente aceptables para establecer conclusiones extrapolables a la población general y existe cierta polémica al respecto, puede decirse que hay un aumento significativo y continuado del melanoma, en especial de melanomas finos

. Entre los tumores cutáneos malignos no-melanoma, se ha destacado el aumento de carcinomas basocelulares en cabeza y cuello. También se ha descrito un incremento de las queratosis actínicas y muy discreto de carcinomas epidermoides invasores.

Si bien su incidencia es mucho menor, asimismo hay que tener en cuenta el aumento de otros tumores en este periodo, en particular el sarcoma de Kaposi, el tumor de Merkel y carcinomas anexiales.

Si deseamos una respuesta tajante a la pregunta ¿La estética tiene realmente la culpa del aumento del cáncer de piel?, deberíamos responder que no. Por lo que sabemos de la etiopatogenia de los tumores malignos cutáneos, muchos de los factores implicados son ajenos a cuestiones estéticas y los que están relacionados resultan influidos por otras circunstancias. Sin embargo, parece evidente que la exposición a radiación ultravioleta con intención estética es responsable de un mayor riesgo de cáncer cutáneo y puede explicar que su aumento sea mayor en mujeres menores de 45 años que en los hombres y en las mujeres de mayor edad.

La edad o, si se prefiere, el envejecimiento cronológico tiene una influencia clara en el desarrollo de tumores cutáneos de forma directa e indirecta (se necesita que el individuo viva suficiente para que los agentes carcinogénicos, en general múltiples y lentos, causen la aparición de tumores). La dramática disminución de la natalidad y el progresivo aumento de la esperanza de vida han causado una inversión de la pirámide poblacional y un incremento de la población más susceptible a desarrollar tumores cutáneos, que se acelerará en años sucesivos. El fenotipo y el genotipo son de gran relevancia para determinar el riesgo de cáncer, tanto a nivel individual como poblacional. A ellos se suman campos casi inexplorados, como los de la epigenética y la longitud de los telómeros. Desde el punto de vista epidemiológico, los movimientos migratorios probablemente influirán hacia una disminución del riesgo de cáncer cutáneo, ya que las características fenotípicas de los países responsables de la mayoría de la inmigración a España (Marruecos, Ecuador, Colombia, China, Perú, Bolivia, etc.) implican un menor riesgo, comparados con la población autóctona española.

Son de esperar, además, importantes diferencias territoriales, con un mayor cambio en la franja mediterránea, Madrid y Zaragoza, donde la proporción de inmigrantes es mayor, y una relevancia creciente, puesto que si bien la población extranjera supone un 10% del total en España, un tercio de los recién nacidos tiene al menos uno de los padres extranjero. La fotosensibilidad favorece el desarrollo de cánceres cutáneos. Sus causas clásicas incluyen cuadros genéticos, autoinmunes y metabólicos, así como productos químicos por vía tópica o sistémica.

La utilización de sustancias fotosensibilizantes tópicas y orales para incrementar el bronceado tuvo cierta relevancia hacia los años 80, pero las frecuentes quemaduras que ocasionaban motivó su casi total abandono. Siguen teniendo importancia los empleados para fototerapia y es motivo de preocupación el papel que juegan en el desarrollo de cáncer cutáneo tratamientos fotosensibilzantes de uso crónico y masivo, como los diuréticos tiacídicos y los bloqueantes de canales del calcio. La inmunodepresión favorece el desarrollo de tumores cutáneos por varios mecanismos, entre los que se encuentran el deterioro de la vigilancia inmunológica antitumoral y permitir la actuación de virus oncogénicos. La infección por VIH, inmunodeficiencias congénitas y la iatrogenia son las etiologías más importantes.

La importancia de los tumores cutáneos en los pacientes inmunosuprimidos para evitar el rechazo de trasplantes ha hecho que sea prioritario investigar estrategias preventivas, como la administración de capecitabina. Las infecciones, fundamentalmente por virus, tienen un lugar en la etiopatogenia del cáncer cutáneo todavía no bien conocido. El VPH parece ser un agente etiológico de carcinomas epidermoides en la población general, además de en enfermedades genéticas, como la epidermodisplasia verruciforme, y en inmunodeprimidos. El VIH, ya comentado, favorece diversos tumores creando inmunodeficiencia. El herpesvirus VIII participa en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y el tumor se Merkel se relaciona con poliomavirus. Procedimientos estéticos sin las debidas garantías podrían provocar infecciones por virus con riesgo de carcinogénesis cutánea y extracutánea (e.g.: VHC).

La intencionalidad de mejoras estéticas y el aumento de riesgo de cáncer se relacionan fundamentalmente con el bronceado. Además del bronceado o fines recreativos, la sobreexposición a radiaciones ionizantes puede tener un origen laboral, accidental o terapéutico. En ocasiones varios de estos factores se asocian; así se ha comprobado que el deseo de broncearse hace que no se utilicen medidas protectoras en el ámbito laboral. En la cultura occidental, desde los tiempos de la Grecia clásica, el canon de belleza femenino exigía una piel blanca, sin atisbo de bronceado (“blancura” en palabras de Jorge Manrique).

En cambio, los varones, dedicados a la guerra, la caza y otras actividades de exterior, se consideraba normal que estuvieran bronceados. Esta situación cambió a principio de los años 20 del siglo XX y probablemente se debió a una casualidad. En 1923 la diseñadora de moda Gabrielle “Coco” Chanel viajó desde París a Cannes en el yate de los duques de Wellington. Al bajar del barco mostraba un intenso bronceado, al parecer por haber tomado inadvertidamente demasiado el sol. Sin embargo, la prensa y los representantes de la moda francesa interpretaron que se trataba de una propuesta de moda y rápidamente las mujeres más atrevidas de Europa y América comenzaron a broncear su piel. Esta moda fue potenciada por las películas de Hollywood, que en los años 30 empezaron a rodarse en color y a exhibir imágenes de sus artistas tomado el en lujosas piscinas y números musicales acuáticos.

A principios de los años 60 se impone la moda y la estética del surf entre los jóvenes norteamericanos y triunfan grupos como los Beach Boys. La imagen de la piel blanca como símbolo de que no se requiere trabajar es sustituida por el deseo de un bronceado permanente, como signo de unas vacaciones continuas. Para responder a esta demanda, en 1975 se comercializan las primeras camas de bronceado. Pese a que partir de los años 80 empieza advertirse de sus riesgos y de la necesidad de racionalizar las exposiciones al sol y a los dispositivos emisores de radiación ultravioleta, la moda persiste y desde 2005 se identifican casos de auténtica adicción al bronceado, que se denominan tanorexia.

Recientemente se ha demostrado la existencia de percepciones gratificantes derivadas de la exposición a la luz ultravioleta en los adictos, lo que justifica la dependencia más allá de las connotaciones estéticas. Puesto que la exposición a radiaciones ionizantes se considera la principal causa prevenible de cáncer cutáneo, tanto melanoma como no-melanoma, la morbimortalidad que éste ocasiona y el enorme consumo de recursos que implica (el cáncer cutáneo no melanoma es el quinto tumor en coste sanitario después de los cánceres de próstata, pulmón, colon y mama), se han desarrollado numerosos planes y estrategias para minimizar sus efectos nocivos. El planteamiento de estos programas se ha hecho desde dos puntos de vista, uno a nivel nacional, considerando la prevención una responsabilidad social, como en Australia, y el otro centrado en la responsabilidad personal, opción predominante en EE.UU. y la mayoría de países europeos.

Respecto al uso de dispositivos para el bronceado, numerosos organismos internacionales y nacionales han realizado declaraciones señalándolos como carcinogénicos, incluyendo la OMS, la International Agency for Research on Cancer, la American Medical Association, la American Academy of Dermatology y la American Academy of Pediatrics. Además, se han publicado guías de uso (e.g.: FDA) y medidas legislativas (prohibición de uso en menores de 18 años en California (2011) y Vermont (2012).

En España, el Real Decreto 1002/2002, de 27 de septiembre, por el que se regula la venta y utilización de aparatos de bronceado mediante radiaciones ultravioletas, es la base legal de esta actividad, completada por decretos de diversas comunidades autónomas. Las dificultades con que chocan los programas de prevención del cáncer cutáneo mediante disminución de la exposición a la radiación ultravioleta son enormes y han hecho que los logros alcanzados sean modestos. Existen muchos intereses contradictorios y poca decisión para exigir el cumplimiento de la normativa. Estudios recientes globales en Europa señalan que el 90% o más de los aparatos para bronceado artificial emiten más radiación del máximo permitido (0,3 W/mm3), lo que supone en algunos casos 6 veces la radiación recibida en una exposición al sol durante el mismo tiempo en el Mediterráneo. Además, es frecuente que la información sea engañosa y no se respeten las normas y recomendaciones de las autoridades sanitarias.

Los resultados de las estrategias de prevención se ven también empobrecidos por la difícil modificación de conductas de los adolecentes, población crítica a estos efectos y por ser mayor el riesgo en los ambientes de baja cultura, sujetos con conductas patológicas y que resultan influenciados por mensajes contrarios, como los emitidos programas televisivos a los que son muy permeables. No debe tampoco despreciarse la repercusión de la falta de acuerdo entre profesionales sanitarios a la hora de interpretar relaciones riesgo-beneficio (e.g.: exposición solar –niveles de vitamina D) o hallazgos sorprendentes en algunos estudios. Los carcinógenos químicos son otro aspecto de la etiología de cáncer cutáneo en constante evolución. Su origen puede ser ambiental, alimentario, laboral, terapéutico, emplearse con fines estéticos o bien ser consecuencia de exposición accidental o debida a intentos criminales.

Como es lógico, el empleo de sustancias tóxicas con fines estéticos, incluyendo las carcinógenas, se suprime legalmente cuando se evidencia este efecto. Históricamente debe recordarse el uso de sales de plomo y de mercurio con el objetivo de blanquear la piel y del arsénico, que tuvo múltiples empleos cosméticos y terapéuticos. La complejidad de la acción simultánea terapéutica antineoplásica y carcinogénica de algunos fármacos ha sido ejemplificada por la reciente introducción del vemurafenib en el tratamiento del melanoma, que ocasiona aparición de carcinomas epidermoides y queratoacantomas. Por último, señalar que los procesos inflamatorios y cicatrizales crónicos pueden ser origen de tumores cutáneos y que algunos procedimientos con fines estéticos pueden ser responsables de su aparición, incluyendo complicaciones de implantes y rellenos o de intervenciones quirúrgicas e infecciones por micobacterias atípicas.